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아래의 문장들은 여러분이 일상 생활에서 경험할 수 있는 내용들로 구성되어 있습니다.
각 문항들을 자세히 읽어보시고, 그 중 요즈음 (오늘을 포함하여 지난 일주일 동안)의 자신을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 척도를 선택해주십시오.

하나도 빠지지않게 선택하시되, 너무 오래 생각하지 마시고 솔직하게 답변하시면 됩니다.

 
번호 문항 아니다 때론
그렇다
자주
그렇다
항상
그렇다
1 나는 요즈음 전보다 신경질적이고 불안하다.
2 나는 공연히 두려워진다.
3 나는 사소한 일에 당황하고 어쩔 줄 모른다.
4 나는 신경이 극도로 약해져서, 마음을 가눌 수 없다.
5 나는 만사가 순조로울 것 같다.
6 나는 손발이 떨리고 안절부절하다.
7 나는 머리가 아프고 목덜미가 무겁거나 혹시 허리가 아프다.
8 나는 이유없이 몸이 약하고 피곤하다.
9 나는 마음이 안정되고 편하게 오래 앉아 있을 수 있다.
10 나는 가슴이 두근거린다.
11 나는 어지러워서 고생한다.
12 나는 졸도하거나 졸도할 것 같이 느낄 때가 있다.
13 나는 가슴이 답답하지는 않다.
14 나는 손에 쥐가 나거나 저려서 고생을 한다.
15 나는 소화가 안되어 고생을 한다.
16 나는 소변을 자주 본다.
17 내 손은 보통 덥고 땀이 나지 않는다.
18 나는 얼굴이 쉽게 붉어지고 화끈거린다.
19 나는 쉽게 잠이 들고 깊이 잔다.
20 나는 꿈자리가 사납다.
 
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